解读《新肺炎诊疗方案》第五版试行通知

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2020年2月5日，国家卫生保健委员会发布了《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第五版)》(以下简称《诊疗方案第五版》)，主要内容说明如下。

自2019年12月以来，在湖北省武汉市发现了许多由新型冠状病毒感染的肺炎病例。随着这种流行病的蔓延，在中国其他地区和国外也发现了这种病例。目前，大多数报告的病例都有在武汉居住或旅游的历史，在一些地区发现了一些没有在武汉旅游历史的病例。该疾病已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并已采取甲类传染病防治措施。

疫情爆发后，国家卫生委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染性肺炎诊疗方案》的试验、第二、第三和第四版。

第五版包括病因特征、临床特征、病例定义、鉴别诊断、病例发现和报告、治疗、隔离和出院标准的发布、运输原则和医院感染控制。

首先，介绍了冠状病毒的病原学特征，冠状病毒亚科可分为4个属:α、β、γ和δ。随着新发现的冠状病毒，已知有7种冠状病毒可以感染人类。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒和这种新型冠状病毒可引起肺炎，甚至严重肺炎，并可在人与人之间传播。

冠状病毒对紫外线和热很敏感。大多数消毒剂能有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒。应避免使用含有氯己定的手部消毒剂。

第二，流行病学特征。传染源改为“目前看到的传染源主要是感染新型冠状病毒的患者。无症状感染者也可能成为传染源。”

第三，临床表现。潜伏期为1-14天，通常为3-7天。发热、疲劳和干咳是主要表现。少数病人有鼻塞、流鼻涕、腹泻等症状。因为一些严重的病人没有明显的呼吸困难，他们的特点是低氧血症。相反，“重症患者通常在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，重症患者迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。”强调“轻度患者仅表现低烧、轻度疲劳等。，没有肺炎。”

实验室检查增加“一些病人可能有肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增加；一些危重病人可以看到肌钙蛋白的增加。“新型冠状病毒核酸可以在鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中检测到。”

在胸部影像的早期，有多个小斑块和间质变化，尤其是在肺外。然后在两肺中发展成多个毛玻璃阴影和浸润阴影。在严重的情况下，可能会出现肺实变，胸腔积液是罕见的。

第四，病例诊断应根据湖北省和除湖北省以外的其他省份区别对待。

湖北以外的其他省份仍分为“疑似病例”和“确诊病例”。根据已发现的没有明确流行病学史的确诊病例，将是“没有明确的流行病学史，符合三种临床表现(发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎的影像学特征；在疾病早期，白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数减少。)”也包括在调查的疑似病例中。确诊病例的诊断标准没有改变(需要对呼吸道样本或血液样本中新的冠状病毒核酸阳性进行实时荧光逆转录聚合酶链反应检测；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。)

湖北省增加了“临床诊断”的分类。此外，“疑似病例”的标准被修改为被认为是疑似病例，而不管其流行病学史如何，只要其符合“发热和/或呼吸症状”和“正常或白细胞计数减少或早期发病淋巴细胞计数减少”这两种临床表现。相当于疑似病例的标准已经放宽。具有肺炎影像学特征的疑似病例为临床诊断病例。确诊病例的诊断标准没有改变。

第五，临床分类。根据是否有临床症状、肺炎、肺炎的严重程度、呼吸衰竭、休克等器官衰竭，将其分为轻度(临床症状轻微，影像学无肺炎)；普通型(发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎)；严重(呼吸窘迫，RR≥30次/分；休息时，氧饱和度≤93%；动脉氧分压(PaO2)/氧浓度(fio 2)≤300毫微克)和临界类型(呼吸衰竭和机械通气；发生了休克；结合其他器官衰竭，需进行重症监护治疗。)

第六，鉴别诊断。引起社区获得性肺炎的病原体有100多种，其中病毒约占30%。其他病毒引起的肺炎类似于普通流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、非典冠状病毒等。很难与临床表现和胸部影像相鉴别，需要通过病原检测来鉴别。

第七，发现、报告和消除案件。湖北省不同于湖北以外的其他省份。

在除湖北以外的其他省份，发现案件的程序与被告的程序和第四版相同，没有变化。强调在确保转运安全的前提下，应尽快将疑似病人转运到指定医院。

根据湖北省的要求，各级各类医疗机构的医务人员应立即隔离和治疗符合病例定义的疑似疾病和临床诊断病例。疑似病例和临床诊断病例应隔离在一个房间内，并尽快采集标本进行病原体检测。

如果呼吸道病原体核酸检测连续两次为阴性(采样时间至少相隔一天)，则疑似病例只能排除。

第八，治疗包括隔离、对症支持和密切监测疾病变化，尤其是呼吸频率、手指血氧饱和度等。

疑似病例应隔离治疗，确诊病例可在同一病房治疗。

危重病例应尽快入住重症监护室进行治疗。

抗菌药物的使用:避免盲目或不当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

抗病毒治疗:补充“目前没有有效的抗病毒治疗”在使用α-干扰素雾化吸入和洛匹那韦/利托那韦的基础上，“或可加入利巴韦林”。同时，应注意腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应以及与其他药物的相互作用。

重症和危重病例的成功治疗是降低死亡率的关键。要积极防治并发症，治疗基础疾病，防止继发感染，及时提供器官功能支持。病人经常有焦虑和恐惧，所以心理咨询应该加强。

状态监测，添加“条件性、可行的细胞因子检测”

呼吸支持:(1)氧疗:重症患者应通过鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症不能缓解时，可考虑高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“如果病情在短时间内(1-2小时)没有改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。”(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4-8毫升/千克理想体重)和低吸气压力(平台压力

循环支持:在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时监测血流动力学。

其他治疗措施:根据呼吸困难程度和胸部影像学进展，短期内(3 ~ 5天)可使用糖皮质激素。建议剂量不应超过相当于甲基强的松龙的1 ~ 2毫克/千克/天。应该注意的是，较高剂量的糖皮质激素会由于免疫抑制而延迟冠状病毒的清除；血必净100毫升/可静脉注射，一天两次。肠道微生态调节剂可用于维持肠道微生态平衡，防止继发细菌感染；可以用康复血浆治疗。对于炎症反应较高的危重患者，可有条件考虑体外血液净化技术。

关于中医治疗。这种疾病属于中医疾病的范畴。因感疫气，病在肺，基本病机为“湿、热、毒、瘀”；根据病情、当地气候特点和不同的体质条件，各地可参照推荐方案进行辨证治疗。

第九，隔离释放和释放的标准。在“体温恢复正常3天以上，呼吸症状明显改善”的基础上，增加“肺部影像显示炎症吸收明显”，连续两次呼吸道病原体核酸检测均为阴性(采样时间间隔至少为1天)，可解除隔离，出院或根据情况转到相应部门治疗其他疾病。

第十，转运原则。为确保运输安全，应使用专用车辆运送患者，并做好个人防护和车辆消毒。

相关链接:《关于印发新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案的通知》(试行第五版)

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